Заявление о согласии на обработку персональных данных

Согласие обучающегося образовательного учреждения на обработку персональных данных

в муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение среднюю общеобразовательную школу № 20 муниципального образования Абинский район

(наименование и адрес образовательного учреждения, централизованной бухгалтерии, органа управления образованием)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о согласии на обработку персональных данных

Я нижеподписавш__ ся,________________________________________________________

                                                                                                  (фамилия, имя. отчество)

Проживающ ___по адресу______________________________________________________

(адрес места регистрации)

Паспорт_____________________________________________________________________

(серия и номер, дата выдачи, название выдавшего органа)

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.06 «О персональных данных» № 152-ФЗ подтверждаю свое согласие на обработку

МБОУ СОШ  № 20    _     _______________________________________________________________

(наименование и адрес образовательного учреждения, централизованной бухгалтерии)

(далее - Оператор) моих персональных данных, а также персональных данных несовершеннолетнего________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

согласно перечню (приложение к настоящему заявлению) с целью организации образования ребенка, которому являюсь

___________________________________________________________________________________

(отцом, матерью, опекуном)

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), и передавать их уполномоченным органам.

Персональные данные могут быть также использованы для формирования банка данных контингента обучающихся в целях обеспечения мониторинга соблюдения прав детей на получение образования и управления системой образования.

Срок хранения персональных данных составляет двадцать пять лет.

Настоящее согласие дано мной____________ (дата) и действует бессрочно.

Я подтверждаю, что мне известно о праве отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

Подтверждаю, что ознакомлен с Положением о защите персональных данных и положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Об ответственности за достоверность представленных сведений

предупрежден (предупреждена).

 

Подпись:                                                           Дата заполнения: «_____» __________ 20

 

Приложение к Заявлению о согласии на обработку персональных данных

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие

 

- документы, удостоверяющие личность обучающегося (свидетельство о рождении или паспорт)

- документы о месте проживания;

- документы о получении образования, необходимого для поступления в соответствующий класс (личное дело, справка с предыдущего места учебы и т.п.);

- полис медицинского страхования;

- медицинская карта ребенка (сведения об инвалидности, о наличии хронических заболеваний, медицинское заключение об отсутствии противопоказаний для обучения в образовательном учреждении конкретного вида и типа, о возможности изучения предметов, представляющих повышенную опасность для здоровья и т.п.);

- документы, подтверждающие права на дополнительные гарантии и компенсации по определенным основаниям, предусмотренным законодательством (родители-инвалиды, неполная семья, ребенок-сирота и т.п.);

Подпись:                                                    Дата заполнения: « » _____________ 20___

ФИО____________________

Персональные данные, предоставляемые для обработки

в муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение среднюю общеобразовательную школу № 20 муниципального образования Абинский район

 (наименование образовательного учреждения, централизованной бухгалтерии, органа управления образованием)

Данные ребенка:

Фамилия_________________________________ Имя_____________________________

Отчество__________________________ Пол_________ Дата рождения_____________

Место рождения _______________________________________________________________

Адрес места жительства________________________________________________________

Свидетельство о рождении (паспорт)_____________________________________________

_____________________________________________________________________________

Страховое свидетельство №_________________, дата выдачи: «___»________20     г.

ИНН_______________________________________________________________________

Группа здоровья: I, II, III, IV

(нужное подчеркнуть);

Принадлежность к льготным категориям: многодетная семья, малообеспеченная семья, дети-инвалиды; дети, пострадавшие в результате аварии на Чернобыльской АЭС и других радиационных катастроф; опекаемые, сироты; дети участников военных действий; другие (нужное подчеркнуть).

Другое ____________________________________________________________________

Данные родителей (законных представителей):

Отец:

Фамилия_______________________ Имя________________________________

Отчество__________________

Адрес места жительства________________________________________________

Место работы ___________________________ Должность___________________

Телефон дом. _________________ сот. ________________________________

Мать:

Фамилия________________________ Имя_________________________________

Отчество ________________

Адрес места жительства _______________________________________________

Место работы ___________________________ Должность___________________

Телефон дом _________________ сот._________________________________

Опекун (попечитель):

Фамилия _______________________ Имя_________________________________

Отчество____________________

Адрес места жительства _______________________________________________

Место работы ___________________________ Должность___________________

Телефон дом_______________ сот.______________________________________

 

Подпись:                             Дата заполнения: «_____»__________ 20         ФИО_______________________________________